Malaria – Symptome, Erreger, Krankheitsverlauf und Impfung

Das Krankheitsbild der Malaria ist jedes Jahr für über 200 Millionen Krankheitsfälle und knapp eine halbe Million Todesfälle verantwortlich und gehört damit zu den bedeutendsten Infektionskrankheiten unserer Zeit. In Österreich zählt Malaria daher zu den meldepflichtigen Krankheiten. 40 Prozent der Weltbevölkerung leben aktuell in einem Hochrisikogebiet der Infektionskrankheit, weshalb Organisationen weltweit darum bemüht sind, diese Krankheit, die in unserer Sprache auch als “Sumpffieber” oder “Wechselfieber” bezeichnet wird, zu bekämpfen.

Wie und wo genau eine Ansteckung stattfindet, welche Symptome bei Malaria zu erwarten sind und wie man sich davor schützen kann, wird in diesem Artikel genauer behandelt.

Malaria – Erreger

Bei den Erregern der Malaria handelt es sich um sogenannte Protozoen. Das Wort leite sich aus dem Griechischen ab und bedeutet in etwa “erste Lebewesen”. Dies zeigt, dass man es bei dieser Gattung von Parasiten mit entwicklungsgeschichtlich sehr alten, einzelligen Lebewesen zu tun hat. Anhand ihrer spezifischen Technik zur Fortbewegung kann man die Protozoen noch einmal genauer einteilen; der Malaria-Erreger fällt dabei in die Klasse der “Plasmodien”, da er sich durch ein schlängelndes Gleiten bei der Fortbewegung kennzeichnet.

Unterarten des Erregers

Insgesamt gibt es eine große Vielfalt an Malaria übertragenden Plasmodien, davon sind allerdings nur fünf relevant für den Menschen. Je nach Unterart des Plasmodiums kommt es zu einer unterschiedlichen Ausprägung der Krankheit, was folgende Übersicht zeigt:

• Plasmodium ovale & Plasmodium vivax (p. vivax): Malaria tertiana
• Plasmodium malariae: Malaria quartana
• Plasmodium falciparum: Malaria tropica
• Plasmodium knowlesi/ Knowlesi Malaria: Zoonose (Sonderform, mehr dazu später)

Die jeweilige Malaria-Form unterscheidet sich letztendlich von den anderen vor allem in ihrer Symptomausbildung, worauf im späteren Verlauf noch genauer eingegangen wird. Von diesen fünf Arten ist im Regelfall nur die Malaria tropica aufgrund ihrer schnellen Vermehrung im menschlichen Körper ernstzunehmend lebensbedrohlich.

Übertragung von Malaria

Die “Übeltäter” bei der Malaria konnten schon eindeutig identifiziert werden: Es handelt sich um weibliche Moskitos der Gattung “Anopheles”, die durch ihren Speichel die Plasmodien bei einem Stich auf den Menschen übertragen. Eine direkte Infektion von einem Infizierten auf eine andere Person ist dabei nicht möglich. Malaria-Erkrankte sind also nicht ansteckend.

Möglich ist das auch deswegen nicht, da die Plasmodien eine Reihe an Entwicklungszyklen durchlaufen müssen, bevor sie überhaupt infektiös werden. Der erste Zyklus findet dabei im Darm der Anopheles-Mücke statt, der zweite im Menschen, der dritte wieder in der Mücke und erst nach dem vierten Zyklus zurück im Menschen gilt der Erreger als infektiös und sorgt bei dem/-r Betroffenen für Krankheitssymptome.

Malaria – Krankheitsverlauf

Die Inkubationszeit variiert je nach Unterart der Malaria. Malaria hat eine Inkubationszeit zwischen sieben und 40 Tagen. Die Plasmodien befallen im menschlichen Körper zuerst Zellen der Leber, wo sie sich bis zu acht Wochen aufhalten, bevor sie die rote Blutkörperchen im Blut befallen und somit in das Kreislaufsystem eintreten.

Diagnose

Die weit verbreitetste Nachweismethode für Malaria besteht in einem Blutausstrich, der unter dem Mikroskop genauer analysiert wird. Je nach Anzahl der befallenen Zellen kann dabei schon eine Aussage über den in Frage kommenden Subtyp gemacht werden. Sind mehr als fünf Prozent der roten Blutkörperchen befallen, hat man es sehr wahrscheinlich mit der schwerwiegendsten Form, der Malaria tropica, zu tun. Noch empfindlicher für eine mögliche Infektion wäre ein PCR-Test, der allerdings für Malaria nur in spezialisierten Zentren angeboten wird.

Malaria – Symptome

Unabhängig von der Art der Malaria beginnen alle Formen mit recht unspezifischen Symptomen. Dazu gehören zum Beispiel Fieber, Kopf- und Gliederschmerzen, Durchfall, Erbrechen, Schüttelfrost und trockener Husten. Diese Aufzählung zeigt deutlich, weshalb Malaria anfänglich oft mit einem grippalen Infekt oder Magen-Darm-Beschwerden verwechselt wird. Der/die zu behandelnde Arzt/Ärztin sollte daher unbedingt bezüglich Auslandsaufenthalte in der letzten Zeit genauer nachhaken. Neben einem allgemeinen Schwäche- und Krankheitsgefühl zeigen sich im weiteren Verlauf der Krankheit vor allem heftige Fieberschübe.

Verschiedene Arten von Malaria

Je nach Art des Erregers unterscheidet sich auch der weitere Krankheitsverlauf bei Malaria. Variablen bestehen vor allem in der Inkubationszeit und dem Auftreten der Fieberschübe.

Malaria –Therapie

Die Therapie der Malaria gestaltet sich etwas schwierig, da sich Resistenzen gegenüber den eingesetzten Medikamenten immer weiter verbreiten, was es deutlich komplexer macht, die Ausbreitung im Körper zu unterbinden. Die in der Regel komplikationsreich verlaufende Malaria tropica sollte auf jeden Fall stationär, wenn möglich sogar in einer tropenmedizinischen Spezialklinik mit Anbindung an eine Intensivstation, geschehen. Folgende Medikamente haben sich zur Behandlung der verschiedenen Unterformen etabliert:

• Malaria quartana: Chloroquin
• Malaria tertiana: Artemether / Lumefantrin, Atovaquon / Proguanil, evtl. Anschlusstherapie mit Primaquin
• Malaria tropica: gleich wie bei Malaria tertiana, ggf. auch Dihydroartemisinin / Piperaquin, dazu oft fiebersenkende und Blutzucker stabilisierende Medikamente

Für den Fall, dass man in einem Risikogebiet plötzlich Fieber und passende Symptome bekommt, eine medizinische Einrichtung zur Abklärung akut aber nicht zu erreichen ist, wird empfohlen, eine hohe Dosis Atovaquon / Proguanil oder Artemether / Lumefantrin zu sich zu nehmen. Dies ersetzt allerdings keine ärztliche Therapie und ein Krankenhaus sollte trotzdem so bald wie möglich aufgesucht werden.

Einmal überstanden, für immer immun?

Eine Frage, die bei Infektionskrankheiten oft auftaucht, ist die nach der anschließenden Immunität. Ist man nach einer einmaligen Infektion zukünftig gegen den Erreger geschützt? Diese Frage ist im Falle der Malaria zu verneinen. Grund dafür sind die vielen verschiedenen und teilweise auch mutierten Plasmodien-Subtypen, die ein eigentlich bereits aktiviertes Immunsystem trotzdem wieder unvorbereitet treffen können.

Allerdings fördern mehrfache Infektionen, wie sie im Leben von Bewohnern/-innen aus Risikogebieten häufig zu beobachten sind, die insgesamte Immunität des/der Betroffenen. Die Wahrscheinlichkeit für einen schweren Verlauf der Krankheit nimmt damit ab.

Aus diesem Grund sind auch etwa Schwangere, Kleinkinder, ältere Menschen oder Touristen/-innen prinzipiell stärker für Malaria gefährdet, da das Immunsystem teilweise in seiner Funktion eingeschränkt oder noch nicht vollständig ausgebildet ist. 67 Prozent aller Todesfälle im Zusammenhang mit Malaria fallen auf Kinder unter fünf Jahren zurück.

Im Rahmen einer Infektion mit Plasmodium ovale oder Plasmodium vivax wurden auch ohne eine zweite Infektion (sprich: ein zweiter infektiöser Mückenstich) schon Rezidive beobachtet. Das heißt, die Krankheit ist trotz erfolgreich durchgeführter Therapie erneut ausgebrochen. Zu so einem Phänomen kann es kommen, wenn sich Dauerformen des Erregers in der Leber eingenistet haben und diese dann nach Monaten oder sogar Jahren wieder aktiv werden und eine erneute Malariaerkrankung verursachen.

Die Malaria-Prophylaxe

Da die beschriebenen Therapieformen der Krankheit Malaria oft mit einigen Komplikationen einhergehen und die erwähnten Medikamente recht schwerwiegende Nebenwirkungen nach sich ziehen können, besteht der Schlüssel in der Prophylaxe. Inwiefern man sich vor der Tropenkrankheit schützen kann, wird in den folgenden Abschnitten genauer beleuchtet.

Mückenstiche verhindern

Als wichtigste Form kann man die sogenannte “Expositionsprophylaxe” bezeichnen, sprich: Alles dafür tun, erst gar nicht gestochen zu werden. Dabei können beispielweise Insektenschutzmittel, helle und lange Kleidung und Klimaanlagen behilflich sein. Denn beides wirkt abschreckend auf jegliche Art von Mücken und beugt damit einer Malaria-Erkrankung vor.

Da die Anopheles-Mücke im Speziellen überwiegend in den Dämmerungs- und Nachtstunden aktiv ist, sollte man zu dieser Zeit besonders gut aufpassen. Es ist daher empfehlenswert, in einem gekühlten Raum zu schlafen, am besten geschützt unter einem imprägnierten Moskitonetz. Hält man sich an diese vorbeugenden Maßnahmen, kann man sein persönliches Risiko einer Malariainfektion schon um bis zu 90 Prozent reduzieren.

Medikamentös

Die Vorbeugung mit Medikamenten, genannt “Chemoprophylaxe”, ist vor allem in Hochrisikogebieten sinnvoll. Dabei nimmt man vor, während und (wegen der oben erwähnten Inkubationszeit) für eine gewisse Zeit nach der Reise im Regelfall eine tägliche Dosis Atovaquon / Proguanil zu sich.

Man muss dabei jedoch erwähnen, dass die Einnahme von Medikamenten eine Infektion keinesfalls verhindern, dafür aber im Normalfall den sich anschließenden Krankheitsverlauf bedeutend abmildern kann. Je nach Wirkform des verabreichten Medikaments unterscheidet man eine Kausal- von einer Suppressionsprophylaxe. Kausal bedeutet in diesem Zusammenhang, dass das Präparat bereits das in der Leber stattfindende Entwicklungsstadium attackiert, während eine suppressive Prophylaxe gegen die Malaria Erreger in den roten Blutkörperchen vorgeht. Die spezifische Wahl ist abhängig vom jeweiligen Reiseziel und den dort vorherrschenden Resistenzen.

Malaria – Impfung

Von der Pharmaindustrie hat man lange Zeit keine positiven Nachrichten bezüglich eines Impfstoffes gegen Malaria gehört. Doch seit Kurzem gibt es vielleicht einen Lichtblick: den Impfstoff “Mosquirix”. Mosquirix wirkt spezifisch gegen das Plasmodium falciparum, den Erreger der meist schwer verlaufenden Malaria tropica. Der Impfstoff wird seit 2021 von der WHO für Kinder ab fünf Monaten, die in Risikogebieten leben, empfohlen.

Angeborene Immunität

Der Körper des Menschen passt sich grundsätzlich den äußeren Gegebenheiten seiner Umwelt an. Das braucht zwar Zeit, die Änderungen sind dafür aber meist tiefgreifend und wirkungsvoll. Eine derartige Anpassung lässt sich auch bei Bewohnern/-innen der Malaria-Risikogebiete beobachten: In den tropischen und subtropischen Ländern dieser Erde häuft sich das Bild der sogenannten “Sichelzellanämie”. Dabei handelt es sich um eine genetisch bedingte Veränderung der roten Blutkörperchen. Diese bilden, statt einer normalerweise kreisrunden bis ovalen Struktur, eine halbmondförmige Form aus. Forscher/innen haben herausgefunden, dass dies den Befall der roten Blutzellen durch Plasmodien und die anschließende Entwicklung erschwert und somit eine symptomreiche Infektion mit Malaria unwahrscheinlicher macht. Auch anderweitige Erkrankungen der Struktur der roten Blutkörperchen, sogenannte “Hämoglobinopathien”, können einen selben Effekt bewirken und finden sich gehäuft in den eben genannten Regionen.

Malaria – Verbreitung

Die Verbreitung von Malaria hängt unmittelbar mit der Verbreitung der Anophelesmücke zusammen. Diese kommt auf der Welt nur in den tropischen und subtropischen Regionen aller Kontinente vor, was ungefähr 100 Länder betrifft. Die Malariafälle treten dabei in der Regel endemisch auf, was bedeutet, dass es starke Häufungen der Krankheit in bestimmten Regionen gibt.

Als malariafreier Kontinent gilt hingegen, trotz der als kritisch einzustufenden geographischen Lage, Australien. Die meisten Malariafälle treten in Afrika auf, wo über 90 Prozent aller registrierten Infektionen stattfinden. Am meisten Fallzahlen verzeichnen hier beispielsweise die Länder Nigeria, Mosambik und die Demokratische Republik Kongo. Darauf folgen Länder in Süd- bzw. Südostasien und Südamerika, vor allem rund um das Amazonasbecken.

Malaria-Inzidenz im Jahr 2020 pro 1.000 Einwohner/innen. Quelle: WHO, deutsches Tropeninstitut

Infektionskrankheit nach Reise

Bei Infektionen, die in unseren Breitengraden registriert werden, handelt es sich im Normalfall um Reiserückkehrer/innen, die sich während eines Aufenthaltes in einem Hochrisikogebiet eine Infektion zugezogen haben. Sehr selten treten auch Fälle der als “Flughafen-Malaria” betitelten Form auf: In diesem unglücklichen Szenario sind infektiöse Mücken über das Gepäck oder den Flugzeugraum aus dem Risikogebiet mitgereist und haben am Flughafen oder während dem Flug eine/n Reisende/n infiziert. Da die Lebensbedingungen für die Anophelesmücke allerdings in Europa sehr ungünstig sind, ist außerhalb des Flughafen-Areals keine Infektion zu befürchten.

Malaria – Aktueller Stand

Die Malaria-Fallzahlen für Österreich haben sich auch in der letzten Zeit auf einem sehr niedrigen Niveau bewegt. Für das Jahr 2016 gab es 82 registrierte Fälle in Österreich, die alle auf Reiserückkehrer/innen zurückzuführen waren.

Die aktuellsten Zahlen zur weltweiten Lage stammen aus dem Jahr 2020: Laut der WHO gab es in diesem Jahr 241 Millionen Infektionen mit Malaria und insgesamt 627.000 Todesfälle aufgrund einer Erkrankung. 95 Prozent der beschriebenen Fälle und 96 Prozent aller Todesfälle sind dabei auf afrikanische Länder zurückzuführen. 80 Prozent aller Todesfälle betreffen Kinder unter fünf Jahren.

Gibt es Auswirkungen der Covid19-Pandemie?

Man muss festhalten, dass die Zahlen aus dem Jahr 2020 eine starke Zunahme im Vergleich zu den im Vorjahr registrierten Werten darstellen. Genauer gesagt gab es 14 Millionen mehr Fälle und ein Plus von 69.000 Todesfällen. Eigentlich sind die weltweiten Fallzahlen und auch die Sterblichkeitsrate bis etwa 2017 stetig und vor allem signifikant abgesunken. Dort hat sich dann allmählich eine Art Plateau ausgebildet und die Fall- und Todeszahlen blieben einigermaßen stabil.

Die Corona-Pandemie jedoch hat diesem positiven Trend einen Strich durch die Rechnung gemacht: Die verschärften Hygiene- und Reiseregeln haben die Malaria-Bekämpfung massiv erschwert. Prävention, Diagnosestellung und Behandlung konnten nicht so wie noch bis ins Jahr 2018 aufrechterhalten werden, was sich sofort in den erhobenen Daten widergespiegelt hat. Nach und nach ändert sich die Situation wieder zum Trend vor 2020.

Alle Mühe vergebens?

Bedeutet ein weiteres Aufkeimen der Fallzahlen denn nun, dass alle Bemühungen der Vergangenheit umsonst waren? Auf jeden Fall nicht, denn die Bekämpfung von Malaria konnte in den letzten knapp 20 Jahren nichtsdestotrotz einige durschlagende Erfolge erzielen. Vom Jahr 2000 bis 2021 konnten von der WHO zwölf Länder als komplett malariafrei eingestuft werden. Zu den neusten Mitgliedern in der Runde dürfen sich seit 2021 El Salvador und China zählen. Insgesamt gab es in diesem Zeitraum sogar 23 Länder, die in drei aufeinanderfolgenden Jahren keine neuen einheimischen Fälle mehr verzeichnet haben.

Auswirkungen des Klimawandels

Die Anopheles-Mücke, die die Ursache für die Malaria-Übertragung ins Blut ist, mag es feucht und warm: Mindestens 15 Grad Celsius muss die Umgebungstemperatur betragen, damit sie überleben kann. Klimazonen, auf welche das zutrifft, sind momentan auf die Tropen und Subtropen begrenzt. Forscher/innen sind sich aktuell uneinig, ob sich im Rahmen des Klimawandels der natürliche Lebensraum der Malaria-Überträger weiter gen Norden in Richtung Europa ausweiten könnte. Prinzipiell wäre dieses Szenario aber möglich.

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